Modulo denuncia sinistro on-line
Gentile cliente,
la presente per informarla, che a causa di manutenzione straordinaria dei sistemi informatici, il portale non sarà disponibile dalle :
ore 12,30 di venerdì 09/02/2018
da tale orario non sarà quindi possibile inserire alcuna richiesta o consultare il portale web.
I sistemi saranno regolarmente in linea :
lunedì 12/02/2018 dalle ore 08,30
Inserire i dati del veicolo, del conducente e dell'azienda cliente
Ragione Sociale
Targa Veicolo
*
Cognome/Nome Conducente
*
Numero Telefono
*
Inserire i dati dell'ora e del luogo del sinistro
Data del sinistro
*
Ora del sinistro
Luogo del sinistro
Località
*
Provincia
*
CAP
*
Via
*
N° Civico
Selezionare la tipologia del sinistro occorso e descriverne la dinamica
Tipo denuncia
Danno senza controparte
Danno con denuncia alle autorità
Danno con controparte
*
Driver Codice Fiscale
*
Compilato CAI?
SI
NO
*
Sono intervenute le autorità?
SI
NO
*
Allegare eventuale scambio di generalità
Presenti Testimoni?
SI
NO
*
Descrivere dinamica del sinistro
*
Selezionare le parti esterne coinvolte
Interni
Navigatore/radio/telefono
Sedile anteriore SX
Sedile anteriore DX
Sedile posteriore
Plancia
Rivestimento Tetto
Pannello anteriore SX
Pannello posteriore SX
Pannello posteriore DX
Pannello anteriore DX
Rivestimento Pavimento
*Sono sempre escluse le riparazioni al veicolo a carico del Locatore per danni avvenuti in conseguenza diretta di: causati da cose trasportate sul veicolo,
nonché quelli derivanti da operazioni di carico e scarico o comunque tutti i danni procurati agli interni della vettura.
Descrivere le altre parti coinvolte non selezionabili nel modello interattivo
Descrizione altri danni
*
Inserire l'indirizzo email dove si vuole inviare la pratica per procedere alla conferma e all'invio della denuncia online.
Indirizzo email del conducente
*
E’ possibile inserire altri indirizzi email qualora si voglia mettere in conoscenza più persone della denuncia.
Per aggiungere un indirizzo selezionare il tasto “più” (
) di colore verde.
Inserire per ogni box un solo indirizzo mail.
Indirizzo email in copia conoscenza
Indirizzo email in copia conoscenza
Indirizzo email in copia conoscenza
Indirizzo email in copia conoscenza
Indirizzo email in copia conoscenza
Allega documento
Modalità:
Auto
HTML
Flash
Silverlight
HTML5
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